Консультативное отделение с функциональной диагностикой

Консультативное отделение – многопрофильная структура, включающая в себя врачей, работающих по  11 педиатрическим специальностям: педиатрия, пульмонология, аллергология-иммунология, гематология, клиническая иммунология, оториноларингология, медицинская генетика, дерматология, онкология, хирургия, функциональная диагностика органов дыхания. Уникальное объединение врачей различных педиатрических специальностей позволяет консультировать и обследовать детей с различной сочетанной патологией.

Особая роль принадлежит врачам-педиатрам. Они осуществляют первичный прием пациентов с любым видом патологии, разрабатывают план обследования, суммируют и анализируют всю совокупность полученных результатов, обобщают рекомендации всех специалистов Центра, обследовавших данного пациента.  Высокая квалификация врачей-педиатров позволяет им хорошо ориентироваться в разнообразной патологии детского возраста.

Профессиональная многопрофильность отделения дает возможность обследовать самую распространенную группу детей – часто болеющих и длительно лихорадящих, выявить очаг, этиологический фактор, откорректировать терапию.

Консультантами отделения являются ведущие специалисты кафедр СПб ГПМУ, СЗ ГМУ им. И.И. Мечникова, лучших стационаров города. Присутствие онколога среди консультантов позволяет осуществлять раннюю диагностику и своевременную госпитализацию детей с онкопатологией.

Аллергологическая служба

Кабинет врача аллерголога-иммунолога в структуре КДЦД с первых дней работы центра, находится в составе консультативного отделения. На прием направляются пациенты из поликлиник города и врачами-специалистами КДЦД для выявления сопутствующей аллергической патологии. Аллергологическая служба располагает кабинетами для приема пациентов, процедурным кабинетом. При обследовании у аллерголога КДЦД одной из основной задачей является определение причинных факторов в развитии аллергических заболеваний, так же проводится выявление сопутствующей патологии, выработка или коррекция лечебных мероприятий для пациента с учетом индивидуальных особенностей. С этой целью используются консультации врачей различных специальностей , лабораторная служба, служба функциональной диагностики. Аллергологический кабинет работает ежедневно в 2 смены с 8:00 до 14:00 и с 14:00 до 20:00 часов. Прием детей в возрасте от 0 до 18 лет осуществляется:

• по направлениям поликлиник всех районов города,
• от врачей-специалистов КДЦД для выявления сопутствующей аллергопатологии,

Пациенты со сложной сочетанной патологией представляются на консилиум, функционирующий с участием ведущих специалистов КДЦД и города, обсуждаются на общих врачебных конференциях Центра и консультативного отделения. В отдельных случаях может быть проведено лечение (АСИТ) больных, страдающих бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и поллинозом. Проводится специфическая иммунотерапия аллергенами пыльцы растений, пылевых клещей. Диагностические исследования, выполняемые аллергологи ческой службой:

• скарификациоиные кожные аллергопробы
• пикфлоумониторинг
• исследование функции внешнего дыхания па спирометре, с регистрацией, петли поток-объем
• исследование функции внешнего дыхания при физической нагрузке (беговая дорожка «Treadmil»)
• импульсная осциллометрия
• бодиплетизмография и исследование диффузии газов.

По показаниям, для уточнения диагноза, на базе КДЦД проводятся:

• Рентгенографические, ультразвуковые исследования, компьтерная томография, магнитно-резонансная томография
• лабораторные методы исследования: общеклинические исследования крови, иммунодиагностика (в т.ч. определение общего lg Е и специфических Ig Е на аппарате Immunocap), цитологическое исследование
• диагностические исследования в кабинете оториноларинголога
• диагностические исследования в рамках неврологической службы
• осуществляются консультации гастроэнтерологов, неврологов, кардиологов, пульмонологов, генетика, ревматолога, онколога.

После выполнения назначенных диагностических процедур, инструментальных и лабораторных исследований пациент приходит на заключительный прием и получает справку с выставленными диагнозами и рекомендациями.

Иммунолог

Иммунолог – это врач, который работает с детьми, имеющими проблемы с функционированием системы. Врач – клинический иммунолог занимается диагностикой и лечением заболеваний, связанных со снижением функции иммунной системы (первичные, генетически предопределенные и вторичные иммунодефициты), с нарушением регуляции иммунного ответа (аллергические и аутоиммунные заболевания). На прием к клиническому иммунологу чаще всего направляют детей с частыми заболеваниями, длительными лихорадками, имеющих изменения в анализах крови, с увеличением лимфатических узлов, вилочковой железы. По показаниям может быть назначен осмотр других специалистов центра – ЛОР, пульмонолога, гематолога, ревматолога, эндокринолога, офтальмолога, гастроэнтеролога, ультразвуковые, рентгенологические исследования. Клинико-диагностическая лаборатория нашего Центра проводит исследования гуморального иммунитета (IgAMG), диагностику внутриклеточных инфекций – определение специфических антител (IgAMG) методом ИФА, ПЦР – диагностика.

Пульмонологическая служба

Кабинет врача пульмонолога существует в структуре КДЦД с первых дней работы Центра, находится в составе консультативного отделения. Пульмонологический кабинет и кабинет ФВД работают ежедневно в 2 смены с 8:00 до 14:00 и с 14:00 до 20:00 часов. Прием детей в возрасте от 0 до 18 лет осуществляется по направлениям поликлиник всех районов города и от врачей-специалистов КДЦД для выявления сопутствующей патологии бронхолегочной системы. На прием в основном направляются пациенты с длительным кашлем, повторными бронхолегочными заболеваниями, бронхиальной астмой, со снижением толерантности к физической нагрузке, дети с бронхолегочной дисплазией, а также с врожденными пороками развития бронхолегочной системы. При обследовании у пульмонолога КДЦД одной из основных задач является определение причинных факторов формирования бронхолегочный хаболеваний, степени тяжести заболевания, выявления сопутствующей патологии, выработка или коррекция лечебных мероприятий для пациента с учетом его конкретных особенностей. С этой целью используются консультации врачей различных специальностей Центра, лабораторная служба, служба функциональной диагностики. Функциональная диагностика нарушений системы дыхания в настоящее время стала неотъемлемой частью многих разделов медицины (пульмонологии, фтизиопульмонологии, кардиологии, отоларингологии, торакальной хирургии, онкогематологии и др.). Недостаточность функции системы дыхания проявляется не только в неспособности выполнять свою задачу по обеспечению нормального газового состава крови, но и в том, каким путем достигается этот результат, так как это неизбежно ведет к снижению резервных возможностей пораженной системы и организма в целом. Изменения параметров функции внешнего дыхания (ФВД) у пациента могут быть на всех 3-х звеньях внешнего дыхания (вентиляция, перфузия и диффузия газов), проявляться на различных стадиях болезни, что требует в ряде ситуаций комплексного функционального обследования. В ряде случаев имеющиеся скрининговые методики не могут выявить ранние функциональные нарушения, что может приводить к ошибкам в постановке правильного диагноза. Важное значение имеет своевременное выявление особенностей нарушений вентиляционной функции, так как от этого зависят правильный диагноз, целенаправленное лечение и прогноз болезни. Служба функциональной диагностики осуществляет следующие методы обследования:

• исследование ФВД на спирометре с определением ЖЕЛ и регистрацией петли поток-объем
• импульсная осциллометрия
• ингаляционные провокационные пробы с дистиллированной водой, гипертоническим раствором NaCl
• бронходилатационные пробы с препаратами группы b2 – адриномиметиков и м-холинолитиков
• провокационные пробы с физической нагрузкой
• компьютерная оценка суточного мониторирования проходимости бронхов с помощью программы “Астма-контроль”
• исследование структуры общей ёмкости лёгких, бронхиального сопротивления и диффузионной способности лёгких методом бодиплетизмографии.

Наиболее часто в кабинете функциональной диагностики исследование и оценка ФВД проводится по скрининговой методике спирометрии, позволяющий оценить только состояние воздухопроводящих путей у взрослых и детей с 6-ти лет, что в сложных диагностических случаях не всегда может быть достаточным, так как контингент пациентов с бронхолегочной патологией разнообразен. В связи с этим кабинет функциональной диагностики оснащён дополнительной аппаратурой для исследования и оценки всех этапов внешнего дыхания (спирометрия, импульсная осциллометрия, бодиплетизмография). В настоящее время оценка ФВД возможна с более раннего возраста. Так, использование простой и неивазивной техники форсированных осцилляций позволяет оценить состояние бронхолегочной системы при спокойном дыхании у детей с 2 лет. Данная техника также рекомендована для оценки легочной функции в тех группах взрослых пациентах, которые не могут выполнить стандартную спирометрию (пациенты в тяжелом состоянии, с психическими и неврологическими заболеваниями, дети с нарушениями когнитивных функций). Проводятся бронходилатационные пробы с оценкой методом спирометрии и импульсной осциллометрии с бронхолитиками для выявления бронхоспазма, диагностики бронхиальной астмы, подбора терапии и динамического наблюдения не только у детей старшего возраста, но и у пациентов, неспособных выполнить классические методы ФВД-исследования. Для улучшения диагностики, определения прогноза тяжести болезни, переносимость нагрузок и контроля за адекватностью проводимого проводятся тесты по выявлению постнагрузочного бронхоспазма и оценки толерантности к физической нагрузке (бег на «Тредмиле» с последующим контролем спирометрических и импульсных параметров) и проведение ингаляционных провокационных проб с дистиллированной водой, что позволяет выявить и уточнить степень гиперреактивности дыхательных путей и является в настоящее время одним из международных стандартов в диагностике хронических неспецифических заболеваний легких. При ряде респираторной патологии происходит нарушение диффузионной способности легких (конечного звена внешнего дыхания) при сохраненной вентиляционной способности респираторной системы. В этом случае для выявления патологии проводится оценка насыщения капиллярной крови кислородом (сатурация) с помощью пульсоксиметрии. У этих пациентов подобная оценка сатурации позволяет оценить возможности и объем амбулаторной помощи и необходимость госпитализации. В трудных для диагностике ситуациях целесообразно оценивать структуру общей емкости легких для уточнения типа вентиляционных нарушений – обструкция, рестрикция или смешанный, оценить сопротивление дыхательных путей. Данные параметры оценивают при проведении общей бодиплетизмографии, что является золотым стандартом функциональной диагностики в респираторной медицине. У пациентов с бронхиальной астмой могут первыми измениться легочные объемы и их соотношение, что невозможно выявить по спирометрии. Проведение бодиплетизмографии помогает в диагностике альвеолита, облитерирующего бронхиолита, при хронических бронхолёгочных заболеваниях (в том числе развившихся на фоне врождённых пороков развития бронхов и лёгких. С помощью специальной программы, которая присутствует в бодиплетизмографе, можно оценивать параметры диффузионной способности легких (метод разведения газов за один вдох), и определять легочные объемы, что имеет важное значение в диагностике типа нарушений респираторного тракта, дифференциальной диагностики паренхиматозных заболеваний лёгких. При исследовании общей ёмкости лёгких методом разведения гелия газ не проникает в невентилируемые участки лёгких, в связи с чем величина ОЕЛ бывает несколько меньше, чем при определении методом бодиплетизмографии. Это используется для дифференциальной диагностики эмфиземы и бронхиальной астмы. Кроме исследования функции дыхания, для уточнения диагноза на базе КДЦД проводятся:

• рентгенографические исследования (органов грудной клетки, придаточных пазух носа);
• при подозрении на врожденный порок развития легких и \или хроническое неспецифическое заболевание легких, уточнения состояния бронхлегочной системы после перенесенной пневмонии, бронхолегочной дисплазии в анамнезе по показаниям проводится компьютерная томография органов грудной клетки;
• при наличии рестриктивных и смешанных вентиляционных нарушений при исследовании ФВД, признаках необратимых обструктивных нарушений, а также для уточнения патологических изменений, выявленных на обзорной рентгенограмме грудной клетки, проводится компьютерная томография органов грудной клетки (КТ) с применением экспираторной пробы. Это позволяет выявить неоднородность вентиляции отдельных участков, наличие воздушных ловушек, диагностировать эмфизему, облитерирующий бронхиолит и врождённые пороки развития бронхолёгочной системы;
• при подозрении на аллергологическую патологию: определение общего IgE и специфических иммуноглобулинов Е (пищевые, бытовые, грибковые, эпидермальные, пыльцевые), пациенты направляются на приесм к аллергологу, где проводятся кожные скарификационные пробы для уточнения спектра сенсибилизации;
• при подозрении на аллергический ринит – цитологическое исследование мазка слизи из носа – риноцитограмма;
• при проведении дифференциального диагноза с рецидивирующей патологией бронхолегочной системы используются методы диагностики атипичных возбудителей с помощью ИФА, ПЦР; РНГА с коклюшными, паракоклюшными и гельминтными антигенами;
• исследование уровня α1 антитрипсина для исключения его дефицита у пациентов с эмфиземой;
• определение уровня антистрептолизина у пациентов с хроничексой носоглоточной инфекцией, субфебрилитетом и подозрением на стрептококковую инфекцию;
• определение антиглиадиновых антител к трансглутаминазе; A, M, G антител, электронномикроскопическое исследование биоптата 12п. кишки в диагностике аллергического энтерита и целиакии;
• при уточнении генеза дерматита и причин затяжного кашля для исключения глистной инвазии выполняется определение антител к гельминтам (лямблиям, аскаридам, токсокарам) методом ИФА; копрологическое исследование кала, определение яйц гельминтов в кале;
• при сопутствующей ЛОР-патологии – диагностические исследования в кабинете оториноларинголога, эндоскопия носоглотки, исследование слуха методом отоаккустической эмиссии;
• при подозрении на патологию придаточных пазух носа и полипоз – МРТ и КТ придаточных пазух носа;
• при подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как причину длительного кашля – консультация гастроэнтеролога, фиброгастродуоденоскопия, рН – мониторинг;
• при подозрении на аутоиммунную патологию (альвеолит, бронхиолит в её структуре) проводится исследоваие маркёров аутоиммунного воспаления (антитела к двуспиральной и односпиральной ДНК, ревматоидный фактор, С-реактивный бело);
• при подозрении на гипервентиляционный синдром, невроз навязчивых движений – «кашлевые тики» – диагностические исследования в рамках неврологической службы, консультация невролога;
• при подозрении на иммунологическую патологию проводится определение уровня иммуноглобулинов класса AMGE, а также консультация иммунолога;
• по показаниям осуществляются консультации гастроэнтерологов, неврологов, кардиологов, аллергологов, генетика;
• по показаниям при подозрении на инородное тело, пороки развития бронхолегочной системы дети направляются в ДГБ№19 или СПбГПМА, где выполняются фибробронхоскопия с исследованием бронхоальвеолярного лаважа, биопсия слизистой бронхов.

Пациенты со сложной или сочетанной патологией представляются на консилиум, функционирующий с участием ведущих специалистов КДЦД и города, обсуждаются на общих врачебных конференциях Центра и консультативного отделения. После выполнения назначенных диагностических процедур, инструментальных и лабораторных исследований, консультаций врачей-специалистов, подтверждающих наличие того или иного сопутствующего заболевания, пациент приходит на заключительный прием и получает справку с выставленными диагнозами и рекомендациями. При наличии рестриктивных и смешанных вентиляционных нарушений при исследовании ФВД, признаках необратимых обструктивных нарушений, а также для уточнения патологических изменений, выявленных на обзорной рентгенограмме грудной клетки, проводится компьютерная томография органов грудной клетки (КТ) с применением экспираторной пробы. Это позволяет выявить неоднородность вентиляции отдельных участков, наличие воздушных ловушек, диагностировать эмфизему, облитерирующий бронхиолит и врождённые пороки развития бронхолёгочной системы.

Эндокринолог

Эндокринологи КДЦД проводят обследование детей с нарушениями роста, полового развития, ожирением, дефицитом веса, повышенным оволосением, угревой сыпыо, нарушением минерального , жирового обмена, заболеваниями щитовидной железы. В рамках обследования проводится:

• лабораторное исследование гормонального фона;
• УЗИ щитовидной железы, грудных желез, органов малого таза и мошонки;
• определение биологического (костного) возраста;
• МРТ головного мозга и гипофиза
• проведение функциональных проб для исключения гипогонадизма, патологии надпочечников, диагностики раннего полового созревания -проведение пробы на толерантность к глюкозе для исключения нарушения углеводного обмена.